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黄煌讲座:大柴胡汤的方证及其现代应用

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发表于 2017-9-15 13:45:27 | 显示全部楼层 |阅读模式
作者/黄煌 ⊙ 编辑/闫立彬

摘要:此文是前不久黄煌老师讲课时的讲稿,在文中黄师详细讲解了大柴胡汤方证及其现代应用,并在结尾部分提及方—病—人模式,既有临床经验授予,又有思维模式的引导。读者们,别犹豫了,这种既授人以鱼又授人以渔的好文章还不收藏?


大柴胡汤的方证及其现代应用——为美国中医TCMAAA群的微信讲稿

大家好!首先祝大家春节快乐!原本希望调课的,这几天我生病了,急性咽喉炎,来势很猛。大年三十早上,突发咽喉疼痛,继而吞咽困难,服用麻黄附子细辛汤,疼痛不减,除夕几乎一夜未眠,还发热;年初一更是疼痛严重,下午体温又升,用麻黄汤合泻心汤颗粒,微汗出,得稀便几次,小便清长,初二凌晨虽然无热,但声音嘶哑,伴有大量痰涎分泌,舌苔白腻,我一面通知魏辉院长,希望做好调课准备,一面开始服用附子理中丸,这是河南宛西制药的产品,从初三开始好转,初四就停药了。今天总算能上课了,很高兴!但可能声音不大,最后可能还会嘶
哑,请谅解!

今天给大家讲讲大柴胡汤,主要是讲大柴胡汤的方证以及现代应用。

大柴胡汤是张古方,首见于东汉医家张仲景所撰写的《伤寒杂病论》。虽然此书距今已经1800多年,但大柴胡汤的历史可能远远超过这个数字,因为张仲景当时所记录的方,大多就是他当时认为的古方,古代相传的经验方,也就是经方。和许多经方一样,大柴胡汤经过了无数次的人体试验,这个配伍,这个方证,被逐渐地固化下来,被后人所认可,并成为中医临床的规范。

先说说大柴胡汤的配方,比起当下一些中医开的方,大柴胡汤算是个小方了,共八味药。柴胡半斤、黄芩三两、半夏半升、枳实四枚、芍药三两、大黄二两,生姜五两、大枣十二枚,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎。温服一升,日三服。这里有几点说明一下:

柴胡半斤,就是八两,如果按一两等于3克折算,应该24克,如果一两等于5克折算,也应该40克,显然,用柴胡5克10克的,可能算不上大柴胡汤;

半夏半升:经推测,半夏一升为五两,半升为二两半,可折算为12.5克,我多用10-15克

枳实四枚:汉代没有枳壳枳实之分,后来将小嫩的果实为枳实,大的为枳壳。这个说法,在宋代沈括《梦溪笔谈》中已经提及。根据实测,一枚枳实重约3克,如果一枚枳壳重约10克到20克,所以,原方用4枚枳实,可能重量当在40克以上,甚至到80克。提示我们现在用量比较保守,可以摸索大剂量枳实枳壳应用的经验。

再来说说方证。张仲景是如何用大柴胡汤的?张仲景的经验最为重要,是经典方证。

大柴胡汤原来是用来治疗发热性疾病的。

从《伤寒论》原文看,“伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤”;(136)“伤寒发热,汗出不解,心下痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之”。(165)大柴胡汤治疗的大多是高热持续反复、汗出不解,并伴有腹胀、呕吐、便秘或腹泻等消化道症状的发热性疾病患者。

从《名医类案》《续名医类案》中大柴胡汤案例来看,伤寒病最多,也就是发热性疾病。其实,以药测证,大柴胡汤原方柴胡用至半斤,这就提示可用于退热。

大柴胡汤原来也用于治疗消化系统疾病。

如《伤寒论》103条:“呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈”。(103)可能是一个突发呕吐不止、上腹部疼痛,病人痛苦不堪的患者,张仲景用大柴胡汤,得畅便后症状缓解。《金匮要略》大柴胡汤条文就是治疗宿食病的,就是伤食。原文为:“按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤”。推测这是一个暴饮暴食后突发腹胀、腹痛、恶心呕吐的急腹症的患者,张仲景通过腹诊认定此为大柴胡汤证。

那么,张仲景是如何规定大柴胡汤方证的呢?从经典原文看,有如下几个关键词需要重视。

第一个关键词是“按之心下满痛”。心下,为剑突下三角区,从剑突至两肋弓下,即整个上腹部。这是大柴胡汤方证的主治部位。

虽然是腹痛,但大柴胡汤证的腹部症状与大承气汤、桃核承气汤等腹部症状是不同的。大柴胡汤证是上腹部满痛,大承气汤证是脐周极其胀满有力,桃核承气汤证是下腹部压痛。

第二个关键词是“呕吐”。呕吐而下利者,或呕不止,心下急者。两处原文提到呕吐。而且从原方生姜的用量看,方证中必定有呕吐,而且呕吐比较剧烈,或伴有腹泻等。为什么?生姜是止呕的关键药物,小柴胡汤证的呕吐程度轻,是心烦喜呕、干呕,所以生姜三两;大柴胡汤证的呕吐剧烈,是“呕不止”,所以生姜五两。

呕吐不是一个症状,而是一种状态,提示胃气上逆,所以可以看做是呕吐综合症,其临床表现包括嗳气、反酸、腹胀、进食后症状加重、流口水、夜半口干苦、晨起咽喉有黄粘痰、口臭等。

第三个关键词是“郁郁微烦”。这是大柴胡汤方证的精神心理症状。表现为抑郁、焦虑、失眠等,临床发现,服用大柴胡汤后,患者感到情绪趋于稳定。另外,头痛、眩晕、麻木、震颤、昏迷、半身不遂等神经系统症状也常见,可以看做是郁郁微烦的延伸。

第四个关键词是“往来寒热”。原文“往来寒热”、“发热汗出不解”的表述,提示大柴胡汤主治发热性疾病。“往来寒热”指患者发冷发热持续反复较长的时间。也包括对外界坏境的过敏状态以及那些休作有时的疾病。“发热汗出不解”,指内有积热。

以上四个关键词,可以说是大柴胡汤方证的经典表述。可称之为大柴胡汤四大证

这四大证,是用方的证据,是医生下药的时机,不能简单理解为是四个症状。这四大证中,有的是某类疾病的发病特征,有的则是表现某种体质状态。这是古代医家应用大柴胡汤的经验总结,是高度凝练的应用口诀。

《伤寒论》《金匮要略》等经典,不可能穷尽经方的应用,经典则是采用举例的方法,告诉我们如何用好经方,在掌握方证后,可以在临床扩大经方的使用范围。下面,说说大柴胡汤的现代应用。

——发热性疾病。

感冒发热、胆道感染发热、肺部感染发热、乳腺炎发热、不明原因发热等,均有应用大柴胡汤的机会,但必须抓住方证,如恶寒发热或汗出热不解,腹胀、大便不通、舌苔厚者。特别是需要按压上腹部有压痛者,效果最好,往往大便一通,汗出而热退。大柴胡汤用于发热,柴胡须重用,我的经验,是40克以上。2012年10月12日,我妻子头额胀痛严重,无法低头,伴有恶寒无汗,鼻塞咽痛、浑身酸痛,是感冒诱发鼻窦炎。此方一剂得畅便,周身即觉松快,后流浊涕,续服原方3剂,即愈。所以,大家不要以为小柴胡汤能退烧,大柴胡汤退烧有时更快。现代经方家胡希恕擅用大柴胡汤退热,他的经验是加生石膏,指证是舌苔黄,大便干。

——胰胆疾病。

如胰腺炎、胆囊炎胆石症、包括这些部位的肿瘤等,如果出现按之心下满痛者,出现腹胀呕吐者,都可以用本方。文革期间有首复方大柴胡汤,非常有名,是中西医结合治疗急腹症的成果之一,其组成为大柴胡汤,去半夏、生姜大枣,加川楝子、延胡索、木香、生甘草、蒲公英而成。用于治疗胰腺炎胆囊炎以及胃溃疡穿孔后腹腔感染,其实大柴胡汤不必加减,原方就有效果。但那个时代,拒绝古方或对古方加减就是“革新”。

大柴胡汤用于治疗胰腺炎,无论急性慢性都有效,可以说是胰腺炎的专方。我的临床治疗的大多是慢性胰腺炎或急性胰腺炎缓解后的患者,依然腹胀,不敢多吃,舌苔厚,有的人因为不敢吃,不能吃,人瘦了,脸黄了,但病在,体也不虚,不能用滋补剂,必须用大柴胡汤通下,保持大便畅通最重要,否则,大便一秘,上腹部就胀满。对于这些患者,长期服用大柴胡汤也无妨。不过不是每天服用,而是相隔两三天服一剂,或略有不适就可以服用两三剂。

大柴胡汤对胆结石胆囊炎也有效。胆绞痛,舌苔干燥,大便干结,可以加芒硝冲服。黄疸,可以合茵陈蒿汤。我目前临床上的调理病很多,很杂,但遇到胆囊病史的患者,虽然是以非胆囊病来诊的,也要高度警惕有无大柴胡汤证的可能。我通常要按其腹部,问其饮食大便,看其舌苔,如容易腹痛腹胀,按压上腹部充实或有疼痛,舌苔厚,大便秘结的患者,就可以考虑用大柴胡汤。因为大柴胡汤证不仅仅的某种疾病,也是一种体质状态。胆囊虽然切除,但这种体质状态依然存在。

——反流性胃病。

如胆汁反流性胃炎、反流性食管炎、功能性消化不良等。这个病现在愈来愈多,可能与饮食结构不合理、与工作紧张、生活节奏加快、精神压力过大有关。临床多表现为上腹部饱胀感、烧心、恶心呕吐、反酸、食欲不振等,大柴胡汤能抑制这种反流状态,可以说,大柴胡汤就是一种天然的胃肠动力剂。临床发现,这种情况在老年人群众更多见,经常主诉食欲不振,不要以为老人脾胃虚弱,用健脾药未必有效,其实老人更容易伤食,他不想吃饭,还通常便秘、舌苔厚腻,口气重。清代名医徐灵胎《洄溪医案》中曾讲述一个有趣的案例。

淮安大商人杨秀伦,年七十四,外感停食。医者都以年高需补,每天喝人参汤,遂致闻饭气则呕,见人吃饭食就骂:此等臭物,你们如何吃得下?这样不能吃也不能睡近个吧月。后请徐灵胎从出诊,徐灵胎说必须服生大黄!药煎成,徐灵胎亲自看病人服下,止服其半,是夜即气平得寝,并不泻。明日全服一剂,下宿垢少许,身体就舒服许多。吃早餐时,老人撮数粒米饭嚼之,居然说:奇怪!这米饭何以不臭?从此饮食渐进,精神复旧。

徐灵胎当年用的哪首方?医案没有说,但大柴胡汤里面就有大黄,就是古代治疗宿食,也就是伤食的名方。大柴胡汤在老年病人中用的机会很多。许多人服用大柴胡汤后,食欲来了,精神好了,很神奇。年前还遇到一位熟人的老母,84岁,因为间质性肺炎住院后,依然咳嗽气喘,更痛苦的毫无食欲,后推着轮椅来求方,初看人挺富态,一按压上腹部,眉头紧皱,直呼不舒服,舌暗苔厚,我用大柴胡汤桂枝茯苓丸的合方,再加全瓜蒌30克,5天后她的女儿短信我,说这几天老母已经有饥饿感,咳喘也好多了,嘱春节前多配原方15剂在家调养。

——支气管哮喘。

大柴胡汤不仅用于消化道疾病,对呼吸道病也有神奇效果,特别是支气管哮喘。

应用指证有:1)体格健壮;2)进食后腹胀或加重气喘;3)上腹部按压硬满疼痛;4)夜间发生者居多。

这四点中,三点与上消化道反流相关。夜间或凌晨发作和加重是哮喘的特征之一,而半数以上的胃食管反流病(GERD)患者存在夜间反流现象。

因为熟睡时胃排空延迟,胃内张力增加,从而诱发反流发生,同时,支气管气道反应性也开始增高。反流物及胃酸先刺激食管,继而通过神经反射影响气管,有时胃食管反流食物及液体吸入支气管内,从而导致气道反应性增高,支气管平滑肌强烈收缩。所以,要治疗这种支气管哮喘,仅仅着眼支气管痉挛是远远不够的,哮喘,其实是一种状态,一种气滞的状态,反流的状态。

从平时的情况看,支气管哮喘的很多人就容易气滞,比如心情起伏比较大,有抑郁倾向;比如容易腹胀,进食过多容易诱发气喘;比如这些人一旦便秘,也容易引发或加重哮喘。还有,许多人上腹部都是饱满,不能按压的。我的妻子就是这种病,平时就容易腹胀,容易大便不通,按压腹部抵抗感明显,重压就痛。原先服用过麻黄,心慌晕厥;用桂枝汤加半夏厚朴汤,小效;后改用大柴胡汤,就控制了,10年了,病情稳定。这个方法是学胡希恕先生的经验,后来发现,大塚敬节也有类似经验。

大柴胡汤治疗哮喘,常用下面的合方法:哮喘持续,舌暗唇紫,合桂枝茯苓丸,这对减轻肺动脉高压状态,对改善肺部循环有利,胡希恕先生常用此种配伍;嗳气腹胀、恶心呕吐,合半夏厚朴汤,大塚敬节先生擅用如此合方;吐黄痰者,合小陷胸汤;痰不易吐,加桔梗。

——高血压、高血脂。

与其说大柴胡汤降压,到不如说是调整体质状态。这个经验是跟日本人学的,八十年代看大塚敬节的书,用大柴胡汤治疗高血压,弄不懂,后来去日本,在京都细野诊疗所看坂口弘先生、中田敬吾先生也这么用,但要看人,人要壮实,是那种肌肉型,胸胁苦满,大柴胡汤就上了。特别是伴有胆囊炎、消化不良、高脂血症、肥胖的中老年人,最为有用。这个思路,和国内常用的平肝熄风、补益肝肾、活血化瘀等全然不同。我现在也经常使用。原方之外,常与三黄泻心汤合用,适合于面红有光、脉滑有力者。

大柴胡汤还有降脂抗凝的功效。高脂血症、高粘血症也常用。这些患者大多是中老年,体型肥胖壮实,上腹部膨隆,面红油亮或面暗油腻,身体困重乏力,口臭便秘等。可坚持服用一两个月,不必每天早晚服,可入睡前服一次,保持大便每天3次以内,许多患者反馈,用大柴胡汤后,身体变轻了!也就是疲劳感减轻,头不昏重了。治疗高脂血症、高粘血症,大柴胡汤常加桂枝茯苓丸,特别是面暗红、舌质紫,血脂高、血糖高的中老年人。

大柴胡汤还能减肥,如单纯性肥胖。适用者以体型肥胖、上腹部充实饱满、按压有力为特征。能消肚腩。以大便日2次以上为度。

从以上的介绍看,大柴胡汤对目前的代谢病、生活方式病、老年病是很有前途的一张方,古方今用,大柴胡汤调理的功能值得很好开发。

——皮炎湿疹。
大柴胡汤也能用于皮肤病,如荨麻疹、神经性皮炎、湿疹、带状疱疹、痤疮、日光性皮炎等,见腹胀、便秘以及情绪低落者。通常合半夏厚朴汤,加荆芥、防风。

——抑郁症。

郁郁微烦,是大柴胡汤方证之一。提示可以抗抑郁和抗焦虑的功效。

日本汉医用来治疗阳痿,如著名医学文献学家森立之(1807-1885)就有如此经验,他说壮年患阳痿,用大柴胡汤其效如神。后用于少壮阳痿,心腹弦急之证,极效。大塚敬节先生也有类似经验,但是他强调大柴胡汤不是阳痿的特效药,不可滥用。

那么,何种人的性功能不良适用大柴胡汤呢?森立之的经验是要有“心腹弦急”的表现,其实就是“胸胁苦满”的另一种表述。客观的胸胁苦满,是按压上腹部、两肋下的紧张感、抵抗感,包括按之心下满痛在内;主观的胸胁苦满,就是一种胸中的苦闷感,就是一种抑郁状态。所以,大柴胡汤也能治疗抑郁症。病人反馈,服用大柴胡汤后,睡眠改善,心情舒畅,不那么纠结了,不那么郁闷了,不心烦意乱了。

——乳房病。

乳房处在胸部,其肿胀疼痛,可以看做的“胸胁苦满”的一种表现,可以考虑使用柴胡剂。大柴胡汤也常用于乳房病。产后乳汁淤积,腹胀便秘,大便干结,加瓜蒌30克。乳腺增生,特别是那些体格健壮、面色红润,上半身特别丰满的女性,经前乳房胀痛,体重持续上升,而且食欲旺盛、烦热者,用本方最好。

好,打住,不能再列举了,大柴胡汤临床应用的范围太广了,也就是说,大柴胡汤治疗的疾病太多了,但这不是说,大柴胡汤可以任意应用,在经方的使用规律中,越是主治疾病谱广的方,对适宜人群,也就是经方体质的要求越高,尤其是在慢性病、调理病中用大柴胡汤,更应强调大柴胡汤体质的识别。

因为,许多经方都是多靶点用药的,其药理作用极为复杂,就说大柴胡汤吧,其药理作用发现有利胆、保肝、胰腺保护、抗溃疡、保护胃肠粘膜及调节小肠运动紊乱、通便、降脂、抗凝、抗动脉粥样硬化、扩张血管、免疫调节、抗炎、抗过敏、抗内毒素、退热、抑菌等多种作用。如果从体质的层次去解释,那就比较简单,这是一种实性体质,是一种体内的食物、代谢产物容易停滞,气血容易紊乱,内有郁结之热的实性体质。大柴胡汤其实是一首调体方。

下面,就需要对大柴胡汤体质的特征进行描述了!

第一,看看体型体貌:体格壮实,面宽,肩宽,颈部粗短,胸宽厚实,肋夹角呈钝角,上腹部饱满。中老年多见。

第二、判断精神心理:面部肌肉僵硬,表情严肃。容易抑郁、焦虑,容易烦躁发怒。常有头痛、眩晕、睡眠障碍等症状。

第三、进行腹诊并询问饮食状况:上腹部充实饱满或有压痛,舌苔厚,多有食欲不振、嗳气、恶心或呕吐、反酸烧心、口苦、口臭、便秘等,特别容易腹胀腹痛、进食后更甚。

第四,询问既往史:易患胰胆胃病,如胆囊炎、胆石症、胰腺炎、反流性胃病、高血压、高脂血症、肥胖,以及支气管哮喘、乳腺小叶增生等。

当这样的患者出现在您面前的时候,那怕只是有以上四点中的一二点,就要注意了,这个患者可能是大柴胡汤人,可以服用大柴胡汤。如果他患有的疾病,是我前面所说的那些疾病,是胰胆病,反流性胃病,是支气管哮喘、是高血压高脂血症,是抑郁症,等等,那使用大柴胡汤的可能性是非常大的了!

这就是我在摸索的经方应用模式,即方—病—人模式。这是一种思维模式,比较简单。

也就是说,我看病,临床上只寻求三个点及其关系,这三个点,就是方、病、人。

方,是经方,配伍用量相对固定的药物组合,是规范的方;病,是现代医学明确的诊断,也包括传统医学固有的病名,是客观存在的痛苦;人,是在你面前那个活生生的人,是有心理特征社会属性的高级生物。在看病时,我常常在思考这些问题:这个方,能治这些病吗?适用于这个人吗?这个人,该用什么方?用这个方安全吗?这个病,该用什么方?用这个方有效吗?就是这个三角思维。

需要和大家说明,现在,我们对许多经方的主治疾病谱和适用人群还描绘得很不清楚,前面,我对大柴胡汤主治疾病谱以及适用人群的描述,也是非常粗糙的,还需要不断完善。

那么,如何解释大柴胡汤的功效?用目前常规的TCM行话来说,大柴胡汤是清热泻下和解剂。大柴胡汤清热,清的不是湿热,不要理解为消炎药,大柴胡汤清的是里热,是一种郁结在里的热,用张仲景的话是“热结在里”,有些老中医解释为“郁热”,这就是为什么发热性病人,大便一通,汗出热退,就是郁热散了,可以说,大柴胡汤的清热,不是清,而是解,而是散;大柴胡汤泻下,泻的不是肠腑燥屎,泻的是心下的一团郁热之气。

所以,郁热是大柴胡汤证的基本病机,大柴胡汤的和解,就是解郁开结,让内结的热气散去,让表里之气疏通。可能听到这里,有些人可能会感到头晕了,好,不再解释了,相关的书籍非常多。大家可以自习。

今天讲课到此结束,谢谢!

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