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中医妇科问诊表

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发表于 2019-8-15 10:36:39 | 显示全部楼层 |阅读模式
                       日期:            
中医妇科问诊表
姓名:        年龄:    职业:            地址:                         电话:            
         
以下资料请如实仔细地尽量填写,以便诊断。如不会填或不方便填写的内容可不填,医生在必要时再单独询问,患者资料将保密处理。请以目前或最近的情况来填写。
选择题在答案下画线,可单选或多选,如选择其他项,请写出实际情况。
1.请写出主诉内容、不适情况(症状)、大约起始时间、自估起因等:
                                                                                       
                                                                                       
                                                                                       
2.初潮年龄(  )周岁,月经周期(  )至(  )天,行经时间(  )至(  )天
  经期(提前/大致准确/推迟/时早时迟),约(  )天至(  )天时间,已经持续( )个周期
月经流动情况(极快似崩/较快/适中/较缓慢/断断续续/其他)
3.经量的多少(很多/较多/适中/较少/很少)
经血的颜色(暗黑/紫暗/深红/正常/鲜红/淡红/其他)
  经血的气味(很臭/较臭/不明显/其他)
经血的质地(浓稠/较粘稠/正常/较稀/清稀)
  月经有无血块排出?(   ),血块大小(很大/较大/较小/很小)
  血块排出后感觉(舒服很多/差不多/其他)
4.行经期间的反应:
  如果字母项选择“是”则下面不用填,否之续填。
  A.行经前乳房不胀不痛吗?(  )
    行经前乳房只胀不痛吗?(  )很胀/一点胀/轻微    (     )持续多少天(     )   
    行经前乳房又胀又痛吗?(  )很胀痛/一点胀痛/轻微(     )持续多少天(     )   
   
  B.行经前乳头是否触痛吗?(  )很痛/一点痛/轻微    (     )持续多少天(     )
   
  C.行经前腹部不胀不痛吗?(  )
   
    行经前腹部只胀不痛吗?(  )很胀/一点胀/轻微    (     )持续多少天(     )   
    行经前腹部只痛不胀吗?(  )很痛/一点痛/轻微    (     )持续多少天(     )
    行经前腹部又胀又痛吗?(  )很胀痛/一点胀痛/轻微(     )持续多少天(     )   
   
  D.行经时腹部不胀不痛吗?(  )
   
    行经时腹部只胀不痛吗?(  )很胀/一点胀/轻微    (     )持续多少天(     )   
    行经时腹部只痛不胀吗?(  )很痛/一点痛/轻微    (     )持续多少天(     )
    行经时腹部又胀又痛吗?(  )很胀痛/一点胀痛/轻微(     )持续多少天(     )   
   
  E.停经后腹部不胀不痛吗?(  )
   
    停经后腹部只胀不痛吗?(  )很胀/一点胀/轻微    (     )持续多少天(     )   
    停经后腹部只痛不胀吗?(  )很痛/一点痛/轻微    (     )持续多少天(     )
    停经后腹部又胀又痛吗?(  )很胀痛/一点胀痛/轻微(     )持续多少天(     )   
  F.腹部胀或痛时,用手按压的感觉是(舒服一点/更痛/无明显感觉)
    腹部胀或痛时,用热物敷是(舒服一点/更痛/都差不多)腹部有无空堕感?(  
   
G.行经期间身体(怕冷/发热/牙出血/鼻出血/暗疮增多,经后减少/头痛/头晕/腹泻/胸闷欲呕/痰多/足跟痛/手心或足心热/午后发热/烦躁易怒/无/其他)
H.有无腰痛?(  )有无腰酸?(  )酸痛时间是(经前/经时/经后/无)
    腰酸痛的程度如何?(严重/较重/一般/轻微/无),耳鸣声(很大/较大/较小/很小/无)
5.白带量(很多/较多/一般/较少/很少)白带异常持续(   )天
白带颜色(红色/红白相间/黄绿/深黄/淡黄/正常/乳白/淡白/其他)
  白带质地(豆腐渣状/泡沫状/浓稠/较稠/适中/较稀/清稀/其他)
白带气味(恶臭/腥臭/较臭/正常/其他)阴部(发痒/发热/发肿/痒痛/正常/其他)
6.是否已婚?(  )结婚年龄(   )怀孕次数(    )流产次数(   )人流手术次数(    )
  已生孩子(  )个,孩子健康状况(     ),上一次怀孕到现在(  )年
  吃避孕药多久(     ),其他避孕方式(                     
  性欲(偏强/正常/较淡/无),房事(偏多/正常/偏少/无)
7.自觉容不容易上火?(    )平时饮水喜(热水/适中/冰冻水)
  自觉身体(偏怕冷/正常/偏怕热)程度(很重/较重/轻微)
  睡觉时手指和脚趾是否冰冷不温?(    )身体是否怕风吹?(   )
面色(面红发热/眼红/两颧潮红/萎黄/暗黑/淡白/青色/正常/其他)
8.平时心理状况(愉快/悲伤/压抑不畅/喜叹气/烦躁易怒/思虑多/易受惊怕/正常/其他)
  有否两胁胀或痛?(  )有否感觉胸中有闷气难舒?(   )
9.平时身体状况(多动好动/身倦乏力/身体沉重/劳累过度/下肢酸软/少气懒言/头晕眼花/感觉心慌/手心或足心热/午后发热/体弱易病/较多痰/恶心欲呕/健康少病/无特殊/其他)
平时出汗情况(不活动也出汗多/睡后出汗很多醒后汗停/正常/其他)
  体型(很胖/较胖/适中/较瘦/很瘦),体型比病前(胖了/瘦了/差不多)
10.食欲(吃多快饿/吃得多/正常/较差/见食物反感)
   喜吃或多吃(辛辣/煎炸/酸食/甜食/肉类/补品/清淡/生冷食物/无特殊偏好/其他)
   
11.每天约睡(   )小时,白天精神(困倦/稍差/正常/充沛/其他)
睡眠(很难入睡/易醒/较难入睡/正常/极易入睡/好睡多睡/其他)
   做梦(较多做梦/多做恶梦/梦中惊醒/醒后失眠/较少做梦/无梦/其他)
12.小便次数(很多/较多/正常/较少/很少/晚上较多)小便量(很多/偏多/正常/偏少/很少)
   小便颜色(深黄/淡黄/正常/白色透明/白色浑浊/其他)              
   排尿情况(急迫/顺畅/断断续续/不易排出/尿道发热/尿道热痛/余沥不尽/其他)
   大便次数(            ),大便量(很多/偏多/正常/偏少/很少)
   大便质地(干硬/正常/湿软/粘稠/稀烂/近水状),大便气味(恶臭/腥臭/正常/其他)
13.舌体颜色(有瘀点/紫暗/深红/偏红/正常/淡红/淡白/淡紫/其他)
   舌苔颜色(深黄/淡黄/正常/淡白/其他)
   舌苔量(很多/较多/正常/偏少/光滑无苔/其他)
   口感(口苦/口甜/口酸/口臭/口淡无味/正常/其他)
口感(口干/口渴/渴而欲饮水/渴而不欲饮水/正常/口润多液/其他)
14.请简述在医院做过的相关检查和诊断情况:
                                                                                         
                                                                                          
                                                                                       
15.之前有无患过类似或相关的疾病?有无患过重大或慢性疾病?
                                                                                         
                                                                                       
16.请写出其他异常的情况:

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